NPHIES: المطالبات عبر المنصة الوطنية

NPHIES (نفيس) هو منصة تبادل معلومات التأمين الصحي الوطنية في السعودية، ويديره مجلس الضمان الصحي. ترسل أي منشأة تتعامل مع شركة تأمين فحوصات الأهلية والموافقات المسبقة والمطالبات عبره، والعيادة التي لا تستطيع ذلك تُدفع مستحقاتها متأخرة أو لا تُدفع. تصف أدلة المورّدين رفض المطالبات وتأخر التحصيل بأنهما أكبر أوجاع العيادات على المنصة، بنسب رفض بين 20% و 35% حيث لا توجد عملية منظّمة لإدارة الرفض. نظام العيادة الذي يحفظ السجلات والفواتير بهيكل قابل للمطالبة هو الشرط المسبق، أما الاتصال نفسه فمشروع اعتماد.

ماذا يتطلب

• الاتصال بالمنصة عبر تكامل معتمد لفحص الأهلية والموافقة المسبقة والمطالبات
• إرسال المطالبات بهيكل رسائل المنصة المبني على HL7 FHIR، بالخدمات والتشخيصات المرمّزة التي تتوقعها
• إبقاء بيانات المريض والزيارة والخدمة والفاتورة متسقة بحيث تُتعقّب كل مطالبة إلى سجلها
• معالجة الرفض: تتبّع كل رفض وتصحيحه وإعادة إرساله ضمن مهلة شركة التأمين
• تسجيل شركة التأمين والوثيقة ورقم الموافقة في كل زيارة مؤمَّنة

ماذا يوفر النظام

• سجلات للمريض والزيارة والخدمة والفاتورة مهيكلة بحيث يكون لكل حقل في المطالبة مصدر في السجل
• حقول لشركة التأمين والوثيقة ورقم الموافقة في الزيارة، مع أثر لكل زيارة
• سجل للرفض: كل مطالبة مرفوضة تُتعقّب بسببها وتصحيحها وتاريخ إعادة إرسالها
• فواتير بصيغة ZATCA، بحيث يتطابق الجزء المؤمَّن والجزء الذي يدفعه المريض من الزيارة

ما لا ندّعيه بعد

• الإرسال إلى NPHIES نفسه غير مبني؛ وهو مخطط له مع شريك تكامل معتمد، ولا ندّعي أي اعتماد
• لا يعمل من نظامنا اليوم أي استدعاء لفحص الأهلية أو الموافقة المسبقة

المصادر

• دليل Asira لـ NPHIES للعيادات
• MedCodex: رفض مطالبات NPHIES وكيفية تقليله
• LogioLegion: برامج إدارة العيادات مع NPHIES و Nafath و ZATCA

هذه الصفحات ملاحظات هندسية لا استشارة قانونية. تأكد من التزاماتك لدى الجهة التنظيمية أو مستشار مرخّص قبل أن تعتمد عليها.